EVALUACIÓN DE PERIODONTITIS APICAL EN DIENTES CON Y SIN ENDODONCIA EN PACIENTES DIABÉTICOS

EVALUATION OF APICAL PERIODONTITIS (AP) IN PATIENTS WITH AND WITHOUT DIABETES MELLITUS

Según datos de la Secretaría de Salud en México, la prevalencia de enfermedades debido a nuestro estilo de vida es alta, como la diabetes mellitus.

Del total de la población de adultos en México, 9.17% (IC 95% 8.79%-9.54%) reportó tener un diagnóstico previo de diabetes por un médico, lo que equivale a 6.4 millones de personas. Por sexo, este porcentaje fue de 8.60% (IC 95% 8.00% - 9-20%) entre los hombres y 9.67% (IC 95% 9.13% - 10.22%) entre las mujeres, lo que equivale a 2.84 millones de hombres y 3.56 millones de mujeres. En el caso de los hombres las entidades con mayor proporción de individuos con diagnóstico de diabetes son el Distrito Federal (12.7%), Estado de México (11.5%), y Veracruz (10.7%), en tanto que para las mujeres son Nuevo León (15.5%), Tamaulipas (12.8%), y Distrito Federal (11.9%) (Hernández-Ávila et al. 2013) (figura 1).

La diabetes mellitus es un síndrome caracterizado por anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas, que da como resultado, ya sea, parcial o absoluta deficiencia de insulina (tipo 1) o resistencia tisular a sus efectos metabólicos (tipo 2) (Vernillo 2003). La diabetes también afecta las funciones del sistema inmune y está asociada con una cicatrización tardía y afecta la respuesta inmune (Delamaire, 1997). Las manifestaciones bucales de la diabetes no controlada son xerostomía, infección, pobre cicatrización, aumento de la incidencia y severidad de la caries, candidiasis, gingivitis, enfermedad periodontal y síndrome de la boca ardiente (Little, 1997). La enfermedad periodontal agresiva ha sido relacionada con los altos niveles de glucosa en suero, de manera especial cuando no ha sido bien controlada (Soskolone & Klinger, 2001). También una alta incidencia de pérdida de inserción periodontal ha sido descrita entre pacientes diabéticos (Thomson et al, 2004).

Por otra parte, la enfermedad perirradicular o periodontitis apical (PA) es una secuela de la caries dental causada por una infección del sistema de conductos. Las lesiones perirradiculares, son el resultado de los irritantes de la infección polimicrobiana del sistema de conductos, en dientes con tejido pulpar necrótico. Diferentes estudios epidemiológicos han mostrado una prevalencia de enfermedad perirradicular en un rango de 1.4% (Eriksen et al 1998) a 8% (Imfeld 1991) al usar los órganos dentarios como unidad. Cuando los pacientes o individuos son usados como unidad, la prevalencia puede ser más alta de un 61.1% aproximadamente e incrementa con la edad (Figdor 2002, Jiménez-Pinzón et al 2004). Con el objetivo de conservar los órganos dentarios el tratamiento de elección es el de conductos. Existe la base biológica de que la diabetes mellitus puede afectar la respuesta inmune periapical lo que causa un retraso en el proceso de cicatrización. Debido a esto podría esperarse una alta prevalencia de enfermedad postratamiento en pacientes diabéticos que en sujetos sin diabetes. Sin embargo la literatura sobre la patogénesis, progresión y reparación de patologías endodóncicas en pacientes diabéticos es notablemente escasa. Pocos estudios han estudiado la posible asociación entre diabetes y periodontitis apical (Falk et al. 1989. Bender y Bender 2003, Britto et al. 2003, Fouad y Burleson 2003)

El objetivo de éste estudio es investigar la prevalencia de periodontitis apical (PA) en dientes con tratamiento de conductos y no tratados en pacientes diabéticos y sujetos control sin diabetes, así como evaluar en pacientes sistémicamente sanos (grupo control) y diagnosticados con diabetes, la prevalencia de periodontitis apical en dientes con y sin tratamiento de endodoncia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre los pacientes que buscaron tratamiento odontológico en la Facultad de Ciencias Odontológicas y Salud Pública de la Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas, 25 pacientes reportaron diabetes mellitus, diagnosticada mediante la prueba de glucosa rápida. 25 pacientes que no reportaron historia de diabetes sirvieron como grupo control. El total de la muestra fue de 50 individuos. 24 hombres (48 %) y 26 mujeres ( 52% ). El comité científico de la Facultad, aprobó el estudio y a todos los pacientes se proporcionó el consentimiento informado para participar en el estudio.

A cada uno de los pacientes se les tomó una serie de 14 radiografías digitales dentoalveolares, las cuales fueron tomadas usando un radiovisiografo (kodak Carestreamâ RVG 5100) y unidad de rayos x, (Corixâ) usando la técnica de planos paralelos, con ajustes de 70kV, 10 mA y una distancia foco- película de 28 cm.

De la serie radiográfica que fue tomada, se incluyeron en el estudio todos los órganos dentarios presentes a excepción de los terceros molares. Los dientes fueron clasificados como obturados, si en la radiografía se observaba material radiopaco en los conductos. La siguiente información fue registrada en la hoja de vaciamiento de datos para cada paciente: a) número de dientes presentes, b) número y ubicación de dientes sin obturaciones (dientes no tratados) que tenían lesiones periapicales identificables y c) número y ubicación de dientes con raíces obturadas y que tenían lesiones periapicales identificables. El estado periapical fue analizado usando el índice periapical (Orstavik et al. 1986) (Tabla 1). Cada categoría usada en el índice periapical (IPA) representa un paso en la escala ordinal del registro de la inflamación periapical. El peor resultado de todas las raíces fue tomado en cuenta para el IPA en dientes multirradiculares.

Las radiografías fueron observadas en un monitor de computadora de 18 pulgadas (Lenovo), por un observador con una experiencia de diez años. El IPA >2 fue considerado signo de patología periapical. El estatus periapical de todos los dientes fue evaluado (Figura 2).

RESULTADOS

El grupo de estudio consistió de 25 pacientes, 10 hombres y 15 mujeres, en un rango de edad de 25 a 71 años. El grupo control consistió en un número de 25 pacientes 14 hombres y 11 mujeres, en un rango de edades de 24 a 63 años. El número promedio de dientes por paciente fue de 18.8 para los pacientes diabéticos y 26.5 para el grupo control. La periodontitis apical afectó por lo menos a uno o más dientes en 24 pacientes diabéticos (96%) y en 17 pacientes del grupo control (68%) (Gráfica 1) (Tabla 2). El número promedio de dientes con periodontitis apical fue de 2.68 en pacientes diabéticos y en el grupo control 2.36. Uno o más dientes con raíces obturadas fueron encontradas en 52 % (13) y 56% (14) de pacientes diabéticos y del grupo control respectivamente. Entre los pacientes diabéticos con raíces obturadas, 12 (92 %) tuvieron periodontitis apical que afectaban al menos un órgano dentario. En el grupo control con raíces obturadas, 11 (79 %) tuvieron PA afectando por lo menos a un órgano dentario tratado.

El número total de órganos dentarios examinados fue de 470 para el grupo de estudio, de los cuales 67 (14.2 %) tenían periodontitis apical. Por el contrario en el grupo control fue de 663 de los cuales 59 (8.8 %) tenían PA.

El número de órganos dentarios obturados en el grupo de estudio fue de 30 (6.38%) y 29 (4.37%) para el grupo control (Tabla 3) Entre los pacientes diabéticos 17 órganos dentarios (56%) presentaron PA, mientras que en el grupo control 20 órganos dentarios (68%) presentaban PA. Finalmente de los órganos dentarios sin tratamiento de conductos 50 (10.6%) y 39 (5.8%) estuvieron asociados con PA en pacientes diabéticos y del grupo control respectivamente.

DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Los pacientes incluidos en éste estudio de cohorte retrospectivo, fueron adultos atendidos por primera vez en la Facultad de Ciencias Odontológicas y Salud Pública de la UNICACH, Chiapas, México. En relación al género de los pacientes se han realizado estudios, en donde este no afecta la presencia de PA o la frecuencia de tratamientos de conductos (Orstavik et al 1986, Jiménez Pinzón et al. 2004). Las radiografías periapicales se han usado para evaluar la presencia de PA. Estudios previos han usado radiografías periapicales (Imfeld 1991, Kirkevang et al. 2001, Boucher et al. 2002, Britto et al 2003, Kirkevang y Wenzel 2003). El índice de periodontitis apical (IPA) descrito para evaluar radiografías periapicales fue descrito por primera vez por Orstavik (Orstavik,1986). Éste índice ha sido usado por otros autores (Eriksen et al. 1995, Marques et al. 1998, Sidaravicius et al. 1999, Kirkevang et al. 2001, Boucher et al 2002, Kirkevang y Wenzel 2003, Segura-Egea et al. 2004). Para realizar el estudio se excluyeron los terceros molares, se incluyeron dientes con restauraciones defectuosas o no restaurados y con tratamientos de conductos mal realizados.

En promedio el número total de dientes fue menor para los pacientes diabéticos que en el grupo control. Estos hallazgos concuerdan con numerosos estudios los cuales demuestran de manera convincente que la diabetes mellitus no controlada está asociada con la pérdida de más dientes, debido a la alta incidencia de caries y enfermedad periodontal agresiva (Little et al 1997, Katz 2001, Soskolone y Klinger 2001, Fouad 2003, Lagervall et al 2003, Vernillo 2003). Por otra parte otro estudio no encontró diferencias entre el número de dientes entre pacientes diabéticos y no diabéticos (Falk et al 1989)

Los resultados de éste estudio mostraron una alta prevalencia de PA, 96% comparado con el grupo control. Por lo tanto y en base a nuestros resultados podemos afirmar que existe relación entre la diabetes mellitus y la PA. En un estudio previo (Bender et al 1963) propuso que la curación de las lesiones periapicales era poco probable se presentará en pacientes con diabetes mal controlada y a pesar del tratamiento de conductos, éstas incrementaban su tamaño. Además los pacientes diabéticos presentan de manera desproporcionada un alto porcentaje de infecciones pulpares y periodontales (Ueta et al 1993).

Otro estudio (Britto et al 2003) mostró uno o más dientes con PA (97%) en los pacientes diabéticos (96% en el presente estudio) y en un 87% de los pacientes del grupo control (68% en el presente estudio), no reportando diferencia estadística entre estos grupos. Sin embargo los investigadores descartaron dientes con restauraciones defectuosas o dientes sin restauraciones, y dientes con inadecuado tratamiento de conductos. Debido a esto, sus resultados no reflejan el estado real periapical de los grupos comparados, por lo tanto no puede hacerse una conclusión definitiva.

El número total de dientes con PA fue de 126 que representa un 11.1% del total. La frecuencia de dientes afectados con PA en pacientes diabéticos fue de 14,2%, mientras que del grupo control 8.8%.

Estudios en animales han mostrado la relación entre diabetes y periodontitis. En ratas fue inducida la diabetes usando streptozocina (kohsaka et al.1996). Las ratas diabéticas desarrollaron severa inflamación del ligamento periodontal, resorción radicular y ósea, más que el grupo control.

Los porcentajes de los pacientes que presentaban por lo menos un diente con tratamiento de conductos fue de 52% para los pacientes diabéticos y 56% para el grupo control. Estos porcentajes son bajos comparados con otros reportes (Imfeld 1991, Sidaravicius et al. 1999).

No fue el objetivo de éste estudio, sin embargo nos parece importante señalar que los pacientes diabéticos presentaron una mayor cantidad de órganos dentarios ausentes los cuales fueron extraídos, ya sea por caries, enfermedad periodontal y periodontitis perirradicular, tomando en cuenta que presentan mayor prevalencia de caries, enfermedad periodontal y periodontitis perirradicular.

BIBLIOGRAFÍA